公元400—500年前是象雄苯教醫(yī)學(xué)形成的時(shí)期，苯教醫(yī)家常松杰普赤西在象雄一帶行醫(yī)，其對中毒的診斷和用腹中寶來治療中毒頗有研究，著有許多專著。在《敦煌本·吐蕃醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)》在有許多診斷學(xué)論述，其中有如何診斷腸穿孔的記載，寫到“診斷腸斷（穿孔）與否，可往腹內(nèi)罐服一錢水銀，如從肛門出來則尚有救，可以醫(yī)治，如水銀不出，即是富人子弟也只好準(zhǔn)備后事了”。此診斷方法雖然有原始成份，但在當(dāng)時(shí)條件下有一定的診斷價(jià)值。

 

藏醫(yī)診斷學(xué)體系的初步形成是在公元8世紀(jì)初，在當(dāng)時(shí)的醫(yī)著《月王藥診》中，對100多種疾病的病狀和診 斷有其較系統(tǒng)的論述，其中對尿診和脈診作了專章論述，尤其對尿診的描述較為系統(tǒng)，至今仍在指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。公元8世紀(jì)下半葉產(chǎn)生的藏醫(yī)學(xué)典籍《四部醫(yī)典》，奠定了完整的藏醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ)和實(shí)踐方法。這些診斷的理論和實(shí)踐方法包括望診、觸診、問診三大部分，在這些診斷項(xiàng)目中，其方法全面而系統(tǒng)。后世醫(yī)家們依據(jù)《四部醫(yī)典》診斷學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行了認(rèn)真實(shí)踐，并不斷予以研究和補(bǔ)充，使藏醫(yī)診斷學(xué)更加完善。其中，17世紀(jì)產(chǎn)生的《四部醫(yī)典》注釋本《藍(lán)琉璃》對診斷學(xué)作了詳細(xì)的注解。著名 藏醫(yī)藥學(xué)家欽繞羅布著有醫(yī)典后續(xù)部脈診、尿診的補(bǔ)充本《后續(xù)部脈尿補(bǔ)遺》，對以往的脈、尿診的內(nèi)容作了補(bǔ)充。此外，在藏醫(yī)發(fā)展歷史上曾出現(xiàn)過許多藏醫(yī)診斷學(xué)專著。自20世紀(jì)以來，臨床醫(yī)療工作者結(jié)合自己的實(shí)踐撰寫了許多診斷學(xué)方面的論文、論著和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。因診斷是治療疾病首先面臨的問題，對它的研究和繼承也就成為提高藏醫(yī)療效的一個(gè)關(guān)鍵問題之一。1992年，國家中醫(yī)藥管理局頒布了《藏醫(yī)病案書寫規(guī)范》，對藏醫(yī)門診和住院人的診斷要求制定了嚴(yán)格的規(guī)定。自80年代以來，各級藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)了各種現(xiàn)代化診療技術(shù)和儀器設(shè)備，從微觀的角度提高診療水平。但是，藏醫(yī)的辨證治療始終沒有離開藏醫(yī)診斷學(xué)，在實(shí)踐中藏醫(yī)藥工作者認(rèn)識到再先進(jìn)的儀器診斷，也不可能完全代替藏醫(yī)診斷，藏醫(yī)診斷在臨床實(shí)踐中有著不可替代的作用。藏醫(yī)診斷學(xué)主要有問診、望診、觸診。下面扼要介紹問診、脈診和尿診。

 

（一）問 診

 

藏醫(yī)診斷學(xué)起源于問診。人類社會(huì)最早的時(shí)候幾乎以人們之間的問話來判斷一些體表和五臟六腑的疾病，現(xiàn)今流傳于世的藏醫(yī)最早專著幾乎是對癥狀描述的。以病人的癥狀來對癥下藥。《比吉黃色經(jīng)函》和《敦煌本·蕃醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)》等文獻(xiàn)中未見有尿診、脈診的記錄，基本上是對癥狀的描述，問診是藏醫(yī)診斷的最早起源。

隨著古代藏醫(yī)藥學(xué)家們對人體認(rèn)識的進(jìn)一步深入，在公元8世紀(jì)以后，藏醫(yī)問診發(fā)生了質(zhì)的變化，首先對每一個(gè)病的癥狀組合做了規(guī)范和條理化，病人敘述的癥狀，醫(yī)生可以有針對性地進(jìn)行提問，并對問診的內(nèi)容、方法進(jìn)行了規(guī)范，時(shí)至今日藏醫(yī)的問診還在遵循這一規(guī)范。自 古以來，在藏醫(yī)三大診斷學(xué)中明確強(qiáng)調(diào)了“所有診法中問診最重要”。藏醫(yī)的問診內(nèi)容主要有三個(gè)方面（1）誘發(fā)疾病的原因的問診;（2）以癥狀作為核心的問診;（3）以飲食起居作為核心的問診。

 

(二）脈 診

 

脈診方法源于公元8世紀(jì)初，在《月王藥診》中開始有脈診的記載。書中記述了脈診的時(shí)間和注意事項(xiàng)，寒熱和五臟六腑相關(guān)脈象等，并注意到了飲食起居、環(huán)境與脈象變化的關(guān)系，四季自然變化與脈象的變化關(guān)系等。該書脈診的論述對以后《四部醫(yī)典》脈診學(xué)的建立奠定了基礎(chǔ)。

 

公元8世紀(jì)下半葉，《四部醫(yī)典》問世后，藏醫(yī)脈診更加系統(tǒng)化。從脈診前醫(yī)生的準(zhǔn)備工作到病人的準(zhǔn)備工作、注意事項(xiàng)、脈診的位置、脈診的方法到正常人的脈象、各種疾病的脈象都有嚴(yán)密而系統(tǒng)的論述。從此，脈診成為每一名醫(yī)生都要掌握的重要診斷手段。

 

藏醫(yī)的脈診在起源與發(fā)展中受到了內(nèi)地中醫(yī)的影響，并在其發(fā)展與提高過程中逐漸形成了自我體系。如診脈的部位和方法，6種基本熱象脈和6種基本寒象脈，以及30多種不同疾病的脈象；四季五行的脈象變化;判斷死亡征兆的脈象;判斷預(yù)后吉兇的脈象等。藏醫(yī)的脈診主要能判斷或幫助判斷以五臟為主的疾病，并能夠直接指導(dǎo)臨床辨證施治，它是藏醫(yī)觸診中的重要內(nèi)容之一。因此，脈診在藏醫(yī)診斷學(xué)中占有重要地位。

 

藏醫(yī)對脈診的時(shí)間和診脈前醫(yī)生的準(zhǔn)備工作及病人的飲食起居都有嚴(yán)格規(guī)定，以避免或減少脈象診斷的浮差。如在時(shí)間方面要求在清晨朝陽初露、人體尚未下床活動(dòng)時(shí)，因這時(shí)人的情緒最為穩(wěn)定。

 

藏醫(yī)診脈的位置有嚴(yán)格的選擇，它認(rèn)為診脈的位置離心臟太近而脈象洪大，猶如在瀑布旁邊說話，相互間誰也聽不清;離心臟太遠(yuǎn)而脈象微小，辨不清脈象，猶如意方捎來的口信，有傳達(dá)不到之處。所以選擇適中的上肢腕部第一條橫紋向肘窩部量1寸，分別用食指、中指、無名指按各自部位寸、甘、恰，再輕、中、重按之。各診脈手指間留空約一粒青稞大小，這些診脈位置和方法有藏醫(yī)自己的獨(dú)到之處。

 

藏醫(yī)診脈的另一些特點(diǎn)就在于左右三個(gè)手指所按之部位下，分屬不同臟器，如左側(cè)寸下有心和小腸脈，甘下有脾和骨脈，如此以每一個(gè)手指下的脈象變化來判斷所屬臟器的疾病。

 

藏醫(yī)之脈象診斷強(qiáng)調(diào):首先要知道正常脈象，稱之為“常脈”，也稱“平脈”，因性別、體格、心態(tài)之差異，常脈分為三種，即陽性脈、陰性脈、中性脈，而不把所有健康人的脈象規(guī)定為一種脈象。這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在不同國家、不同 地區(qū)的人群中因區(qū)域和個(gè)體差異不同，一些健康參數(shù)和 指標(biāo)不同有相似之處。

 

藏醫(yī)脈診還有一個(gè)重要特點(diǎn)即不管什么時(shí)間、什么季節(jié),診脈必須結(jié)合四季五行對脈象的變化，所謂五行 即:木、火、土、金、水五種本原。藏醫(yī)認(rèn)為，五者互相之間 有依存、制約、相生、相克等關(guān)系，有母子的關(guān)系和敵友的關(guān)系。藏醫(yī)用這種相生相克關(guān)系來解釋脈象，說明了人體內(nèi)臟腑之間的關(guān)系和互相影響的情況。在脈診中，就用這種關(guān)系來判斷疾病、推測疾病的吉兇或預(yù)后情況。 藏醫(yī)診脈還根據(jù)五行變化所帶來的四季變化來判斷脈象，脈象的變化與自然界的氣候、天象、物候變化規(guī)律密切聯(lián)系在一起。

 

有了上述這些脈診條件、基本理論和思維，藏醫(yī)就能夠診斷病態(tài)脈象，但要做到準(zhǔn)確無誤還需要在實(shí)踐中長期摸索。病態(tài)脈為疾病所顯現(xiàn)出來的脈象變化，藏醫(yī)學(xué)中病態(tài)脈象的種類達(dá)30余種，分總病脈象和具體疾病的脈象，總病脈象又根據(jù)藏醫(yī)理論中疾病是無限可分的，但 終究歸屬寒、熱兩大類的理論和實(shí)踐原理，分寒與熱病脈象兩大類。熱癥的脈象有洪、滿、數(shù)、緊、弦、實(shí)6種，寒癥 的脈象有弱、沉、虛、緩、松、空6種，加上“龍”、“赤巴”、“培根”之脈象分別為“龍”病脈浮而空虛，偶出現(xiàn)間歇脈; “赤巴”病脈象細(xì)而緊;“培根”病脈象沉而弱。這幾種基本脈象是病脈診斷的脈象基礎(chǔ)，醫(yī)生首先必須掌握這些脈象的規(guī)律，其次要掌握大、小、滑、淫、短、緩、粗、硬、柔、 促、扁、慢等基本脈象，以上約20多種脈象的單一和組合 可提供許多疾病診斷的依據(jù)，如紫色“培根”病的脈象為 粗壯而滿實(shí);血病脈象為滑利而高突;擴(kuò)散熱癥脈象細(xì)緊而硬;溫?zé)岵∶}象細(xì)而數(shù)等等。多數(shù)疾病通過脈診，能判斷疾病種類范疇或某一種具體的疾病。在歷史上出現(xiàn)過許多對脈診有一技之長的醫(yī)生，也出現(xiàn)過許多像當(dāng)代著名藏醫(yī)星算學(xué)家欽繞羅布、貢嘎平措這樣的具有“診脈絕 人”美稱的名藏醫(yī)。脈診至今廣泛應(yīng)用于藏醫(yī)臨床實(shí)踐中。

 

(三）尿 診

 

尿診是藏醫(yī)望診中的重要內(nèi)容之一。藏醫(yī)的尿診是其他任何傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系所不具有的東西，在診斷學(xué)中堪稱獨(dú)樹一幟，也是藏醫(yī)藥學(xué)奧妙所在之一。它的特點(diǎn)是既能夠直接判斷許多疾病，又能夠直接指導(dǎo)臨床用藥，也能夠做到醫(yī)生不接觸病人，以尿診判斷疾病，并進(jìn)行辨證 施治，是一種十分方便，適合于西藏高原的診斷方法。

 

從藏醫(yī)學(xué)專著《月王藥診》有關(guān)尿診專章的描述來看，尿診的起源早于脈診。在該書中用三章的篇幅系統(tǒng) 而較完整地講述了尿診?？梢?，公元8世紀(jì)前尿診學(xué)在西藏高原的應(yīng)用巳非常普遍。書中記述了尿診前的注意 事項(xiàng)、尿診用具的要求和幾十種疾病尿診判斷方法。

 

公元8世紀(jì)，藏醫(yī)藥學(xué)家宇妥寧瑪·云丹貢布在實(shí)踐的基礎(chǔ)上參考了《月王藥診》，在其基礎(chǔ)上撰寫了更為完

善的藏醫(yī)尿診學(xué)，他編著的《四部醫(yī)典》后續(xù)醫(yī)典中把尿診作為診斷學(xué)的重要內(nèi)容專章系統(tǒng)闡述。首先強(qiáng)調(diào)驗(yàn)?zāi)?前一夜病人應(yīng)當(dāng)注意的飲食起居、與《月王藥診》所不同 的是該書中詳細(xì)闡述了尿液的生成過程、診察尿液的收 集、正常的尿液及非正常尿液的檢查、對病尿總的分析 等，對尿診進(jìn)行了全面規(guī)范。

 

藏醫(yī)尿診學(xué)在一定程度上可以說是在西藏高原特定 歷史條件下產(chǎn)生的一種十分方便的診斷手段，病人可以 將尿液灌于牛角內(nèi)，封好口，從百里外派人送到醫(yī)生那 里，醫(yī)生通過送尿人對病的病情介紹和詳細(xì)診尿后，可判 斷病人所患疾病和疾病的輕重程度，并依據(jù)驗(yàn)?zāi)蚪Y(jié)果來 制定治療方案和處方，故在缺醫(yī)的高山峽谷地帶不便于 請醫(yī)生和搬運(yùn)病人的地方尤為實(shí)用。

 

藏醫(yī)認(rèn)為，尿液是精濁代謝之濁之排泄物，其代謝過程，包括飲食精微如何轉(zhuǎn)化成尿液在《四部醫(yī)典》中有與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理學(xué)相近的闡述。藏醫(yī)學(xué)診查尿液。非常注重尿液的收集，收集尿液前有嚴(yán)格的飲食起居方面的禁忌。如收集尿液的前一天不飲濃茶、不飲酒、不同房、避免劇烈活動(dòng)等，取尿液必須去掉前半夜的尿，子夜以后的才能供尿診用。

 

診尿容器也有一定的講究，因?yàn)槿萜鲀?nèi)顏色關(guān)系到診斷的準(zhǔn)確性，一般選擇白色的瓷碗，也可用白色的金屬 器皿代替。對尿液的檢査時(shí)間和光線亦有嚴(yán)格要求，一般在清晨陽光初露，光線充足之時(shí)最為理想。

不管是正常尿液，還是非正常尿液，均在以下幾個(gè)方面進(jìn)行觀察，即尿色、尿味、蒸汽、尿花、浮皮、沉淀、變化 等?！端牟酷t(yī)典》中將其尿診法歸納為“三時(shí)九診法”。檢查非正常尿又分為熱、溫、涼三個(gè)階段，每個(gè)階段都有不同的觀察內(nèi)容，尿診既能夠判斷疾病的寒熱屬性，又能夠鑒別出所患疾病“龍”、“赤巴”、“培根”各自多種疾病的性質(zhì)，有助于判斷所患疾病的部位，無論是體表還是人體深 部，最有助于判斷有無感染?！端牟酷t(yī)典》中指出了尿診最能夠反映六腑疾病，但在臨床上尿診有助于判斷許多全身性疾病和五臟疾病，如發(fā)熱、血病、肝臟病、胃病、風(fēng) 濕病等。

 

自公元8世紀(jì)以來，歷代藏醫(yī)藥學(xué)家對《四部醫(yī)典》中的尿診章節(jié)有了很好的發(fā)揮，曾撰寫了許多尿診法的專著，如著名藏醫(yī)藥學(xué)家欽繞羅布撰寫的《尿診補(bǔ)遺》，對《四部醫(yī)典》的尿診內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充和提高。

 

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷手段飛速發(fā)展的今天，藏醫(yī)尿診的臨床診斷價(jià)值并沒有削弱。目前，以西藏自治區(qū)藏醫(yī)院為中心的全區(qū)各級藏醫(yī)院、藏醫(yī)科和基層醫(yī)生、民間藏醫(yī)中仍在普遍應(yīng)用尿診來診斷或幫助診斷疾病?！恫蒯t(yī)病案書寫規(guī)范》中要求新病人人院后連續(xù)三天都要觀察尿 液變化情況，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。每周大查房和病情發(fā)生較大變化、會(huì)診時(shí)都要進(jìn)行尿診。因此，尿診歷來是藏醫(yī)必不可少的簡便、易行、有效的診斷手段。

 

尿診是藏醫(yī)診斷學(xué)中望診范疇的主要方面，除此之外，還有舌診和大便、汗液、嘔吐物、痰以及細(xì)小排泄物等望診，也有用試探性藥物來診斷疾病的方法和探針一類手術(shù)器械來診斷疾病的方法?？傊?，藏醫(yī)正確的診斷是 多種診斷方法綜合應(yīng)用的結(jié)果。

 

 

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